Ендометриоза и фертилитет: какви са възможностите ви да забременеете

Ендометриозата засяга приблизително 1 от 10 жени в репродуктивна възраст, но при много от тях остава недиагностицирана с години. Често симптомите се отдават на „нормални менструални болки“, докато не се появят затруднения със забременяването. За жените с ендометриоза, които искат да заченат, намирането на път през сложното взаимодействие между това състояние и репродуктивното планиране изисква точна информация, специализирана медицинска помощ и познаване на всички налични възможности.

Това ръководство предлага цялостен преглед на влиянието на ендометриозата върху фертилитета, на наличните изследвания и лечения в Европа и на начините да увеличите шансовете си за забременяване — по естествен път и с помощта на медицината.

Какво представлява ендометриозата и защо влияе на фертилитета?

Ендометриозата е хронично възпалително състояние, при което тъкан, подобна на ендометриума (маточната лигавица), расте извън матката — най-често върху яйчниците, маточните тръби, перитонеума и червата. Всеки месец, подобно на маточната лигавица, тази ектопична тъкан реагира на хормоналните цикли: удебелява се, разрушава се и кърви. За разлика от менструалната кръв, която изтича през шийката на матката, тази кръв няма откъде да изтече и причинява възпаление, сраствания и образуване на белези.

Механизмите, чрез които ендометриозата нарушава фертилитета, са многобройни и частично взаимозависими:

• Ендометриоми на яйчниците (шоколадови кисти) — кисти, изпълнени с течност, които се образуват върху яйчниците, увреждат здравата фоликуларна тъкан и намаляват яйчниковия резерв
• Изкривяване и запушване на маточните тръби — срастванията и белезите могат да запушат маточните тръби и да попречат на срещата на яйцеклетката със сперматозоида
• Възпалителна среда в перитонеалната кухина — повишените нива на простагландини, цитокини и макрофаги в перитонеалната течност нарушават функцията на сперматозоидите и развитието на ембриона
• Променена възприемчивост на ендометриума — нови доказателства сочат, че дори при липса на очевидно структурно заболяване ендометриозата може да наруши периода за имплантация чрез промени в генната експресия на ендометриума
• Нарушения в овулацията — някои жени с ендометриоза имат синдром на лутеинизиран неразкъсан фоликул (LUFS), при който фоликулът не освобождава яйцеклетката, въпреки че изглежда, че е настъпила овулация

Стадии на ендометриозата и влияние върху фертилитета

Ендометриозата се класифицира от Американското дружество по репродуктивна медицина (ASRM) в четири стадия (I–IV) въз основа на степента на разпространение на имплантите и срастванията. Връзката между стадия и фертилитета обаче не е строго линейна:

• Стадий I–II (минимална/лека): Малки огнища, липса на сраствания или наличие на незначителни сраствания. Въздействието върху фертилитета може да е значително въпреки привидно ограниченото заболяване, особено поради възпалителни фактори
• Стадий III–IV (умерена/тежка): По-големи огнища, значителни сраствания, възможни ендометриоми. По-вероятно е да създава механични пречки пред фертилитета

Важно е да се отбележи, че някои жени с ендометриоза в стадий IV зачеват естествено, докато други със стадий I изпитват сериозни затруднения със зачеването. Стадият сам по себе си не бива да определя решенията за лечение — значение има цялостната клинична картина.

Поставяне на диагноза

Златният стандарт за диагностициране на ендометриоза остава лапароскопията (операция през малки разрези) с биопсия. Предоперативната оценка обаче включва:

• Трансвагинална ехография: Открива яйчникови ендометриоми и понякога дълбоко инфилтрираща ендометриоза (DIE), но не може да открие перитонеални огнища или лека форма на заболяването
• ЯМР: По-подробно изобразяване на меките тъкани, особено при дълбоко инфилтрираща ендометриоза (DIE) със засягане на червата или пикочния мехур
• Кръвен тест за CA-125: Повишени стойности при някои жени с ендометриоза, но тестът не е специфичен и сам по себе си не е диагностичен

Средното време от появата на симптомите до поставянето на диагноза ендометриоза в Европа е 7–10 години — тревожно забавяне през репродуктивния период. Ако имате симптоми (болезнена менструация, болезнен полов акт, болка в таза или трудности със зачеването) и подозирате ендометриоза, настоявайте за изследване.

Възможности за лечение и съображения относно фертилитета

Хирургично лечение

Лапароскопската операция за изрязване или аблация на ендометриозните огнища и дрениране или отстраняване на ендометриомите може да повиши честотата на естественото зачеване при ендометриоза в стадии I–IV. Систематичен обзор на Cochrane установява, че лапароскопската операция при минимална/лека ендометриоза значително повишава честотата на живородените деца в сравнение с липсата на лечение (OR 1.94).

Операцията на яйчниците обаче крие риск от намаляване на яйчниковия резерв — особено при ендометриоми. Балансът между отстраняването на заболяването и запазването на фертилитета изисква внимателно обсъждане със специалист хирург. Много европейски центрове по репродуктивна медицина препоръчват на жените с ендометриоми, които обмислят операция, първо да изследват изходното си ниво на AMH (антимюлеров хормон), за да преценят риска за яйчниковия резерв.

Ин витро оплождане при ендометриоза

Ин витро оплождане (IVF) се препоръчва на жени с:

• Тубарен фактор за безплодие вследствие на ендометриоза
• Липса на естествено зачеване след 12–18 месеца (с корекция според възрастта)
• Тежка ендометриоза със значително засягане на яйчниците или маточните тръби
• Мъжки фактори за фертилитета на партньора в допълнение към ендометриозата

Резултатите от IVF при ендометриоза са малко по-ниски, отколкото при жени без заболяването, отчасти поради намаления яйчников резерв и евентуално променената възприемчивост на ендометриума. Някои клиники в Европа използват предимплантационно генетично изследване (PGT-A), за да увеличат вероятността за трансфер на хромозомно нормални ембриони. Все по-често се използва и изследването ERA (анализ на възприемчивостта на ендометриума), за да се определи оптималният индивидуален прозорец за имплантация.

IUI (вътрематочна инсеминация)

Понякога се предлага IUI с овариална стимулация при лека ендометриоза и проходими маточни тръби. Данните за превъзходството ѝ над естествените полови контакти в подходящите дни при тази група са противоречиви и европейските насоки (ESHRE) обикновено я препоръчват по-рядко при умерено тежко до тежко заболяване, когато IVF вероятно ще доведе до по-добри резултати.

Медицинско лечение и фертилитет

Хормоналните терапии за потискане (агонисти на GnRH, комбинирани орални контрацептиви, прогестини) са ефективни за овладяване на симптомите на ендометриоза, но по своята същност са несъвместими с активните опити за зачеване, тъй като предотвратяват овулацията и менструацията. Могат да се използват:

• Преди IVF за потискане на активността на ендометриозата (дълъг протокол)
• Между опитите за забременяване за овладяване на симптомите
• След операция за намаляване на риска от рецидив

Естествено зачеване при ендометриоза

Много жени с ендометриоза — особено в стадии I–II — успяват да заченат по естествен път. Стратегията за оптимизиране на естественото зачеване включва:

Точно определяне на времето на овулацията

При ендометриоза нередовният цикъл и ановулаторните цикли са по-чести. Използването на качествени тестове за овулация (OPK) и проследяването на промените в цервикалната слуз подобряват точността при определяне на подходящите дни. Проследяването на базалната телесна температура (BBT) потвърждава настъпването на овулация.

Лубрикант в подкрепа на фертилитета

Диспареунията (болезненият полов акт) е един от характерните симптоми на ендометриозата и може да затрудни емоционално и физически половите контакти в подходящите дни. Лубрикантът за фертилитет Conceive Plus намалява триенето и дискомфорта, без да нарушава жизнеспособността на сперматозоидите — балансиран е по pH, съобразен е с осмолалитета и е одобрен от FDA за употреба при опити за зачеване. За двойките, които се справят едновременно със симптомите на ендометриоза и половите контакти в подходящите дни, той осигурява значително облекчение.

Разгледайте лубрикантите за фертилитет Conceive Plus →

Противовъзпалително хранене

Ендометриозата има силно изразен възпалителен компонент. Изследванията подкрепят противовъзпалителен хранителен режим:

• Високо съдържание на омега-3 мастни киселини (мазна риба, орехи, ленено семе) — намалява възпалението, предизвикано от простагландини
• Кръстоцветни зеленчуци (броколи, карфиол, кейл) — подпомагат метаболизма на естрогена
• Ограничете червеното месо и трансмазнините — наблюдателни проучвания ги свързват с по-висок риск от ендометриоза
• Богата на антиоксиданти храна (горски плодове, разноцветни зеленчуци) — намалява оксидативния стрес в перитонеалната среда

Целенасочен прием на добавки

Някои добавки са показали потенциална полза за фертилитета при ендометриоза:

• N-ацетилцистеин (NAC) — италианско проучване от 2013 г. установява, че NAC значително намалява размера на ендометриомите.
• Витамин D — дефицитът му е много разпространен при пациентките с ендометриоза; приемът му като добавка регулира имунната функция
• Омега-3 (EPA/DHA) — намалява възпалителните цитокини в тъканите при ендометриоза
• Мелатонин — антиоксидант с обещаващи предварителни данни за намаляване на болката при ендометриоза
• CoQ10 — подпомага качеството на яйцеклетките и е особено важен при намален яйчников резерв

Пазарувайте хранителни добавки за фертилитет Conceive Plus →

Запазване на фертилитета при ендометриоза

Жените с ендометриоза, които все още не са готови да заченат, все по-често биват насочвани към запазване на фертилитета (замразяване на яйцеклетки) — особено преди операция на яйчниците, която може допълнително да намали резерва. Насоките на ESHRE подкрепят обсъждането на възможностите за запазване на фертилитета с жени с ендометриоза на около 20 и в началото на 30-те им години, които може да искат да имат деца по-късно, но все още не са готови.

Психологическа подкрепа

Животът с ендометриоза е достатъчно труден, а съчетаването ѝ с притеснения за фертилитета създава значително психологическо натоварване. Изследванията показват, че жените с ендометриоза по-често страдат от тревожност и депресия, а самото забавяне на диагнозата води до психологическа вреда. Специализираните консултации, групите за взаимопомощ (Асоциация за ендометриоза, EndoMarch Europe) и когнитивно-поведенческата терапия, адаптирана за хронични заболявания, са ценна подкрепа наред с медицинското лечение.

Често задавани въпроси за ендометриозата и фертилитета

В: Мога ли да забременея по естествен път при ендометриоза в стадий IV?

О: Да — възможно е естествено зачеване дори при ендометриоза в стадий IV, макар че вероятността за това във всеки цикъл е по-ниска, отколкото при жени без ендометриоза. Решението дали да продължите с опитите за естествено зачеване или да преминете към инвитро оплождане трябва да се вземе с репродуктивен ендокринолог и да се ръководи от възрастта, продължителността на безплодието и конкретните анатомични особености.

В: Лекува ли бременността ендометриозата?

О: Бременността и кърменето потискат овулацията и понижават нивата на естроген, като често облекчават симптомите на ендометриоза за този период. Ендометриозата обаче се появява отново при повечето жени, след като хормоналните нива се нормализират след раждането. Това не е лечение, а временно потискане на заболяването.

В: Ще повлияе ли ендометриомата на резултатите ми от инвитро оплождането?

О: Ендометриомите намаляват броя на извлечените яйцеклетки и могат да повлияят на качеството им. Решението за хирургично отстраняване на ендометриома преди инвитро оплождане е сложно — операцията може да улесни достъпа до фоликулите, но крие риск от допълнително намаляване на яйчниковия резерв. Това решение изисква индивидуални насоки от специалист.

В: Как ендометриозата влияе на сперматозоидите?

О: Възпалителната среда в перитонеума при ендометриоза съдържа повишени нива на реактивни кислородни видове (ROS), макрофаги и цитокини, които са неблагоприятни за сперматозоидите. Това е една от причините плодовитостта да е нарушена дори когато маточните тръби са проходими и броят на сперматозоидите е нормален — неблагоприятната среда влошава функцията на сперматозоидите, преди да може да настъпи оплождане.

В: Какво представлява дълбоката инфилтрираща ендометриоза и как влияе върху плодовитостта?

О: Дълбоката инфилтрираща ендометриоза включва лезии, проникващи на повече от 5 mm под повърхността на перитонеума, често засягащи червата, пикочния мехур или маточно-кръстцовите връзки. Тя се свързва с по-тежки симптоми и може да изисква сложна операция от хирург, специализиран в дълбоката инфилтрираща ендометриоза. Влиянието върху плодовитостта е значително поради образуването на сраствания и деформацията на анатомичните структури.

В: Могат ли добавките да помогнат за намаляване на симптомите на ендометриоза?

О: Някои добавки — особено омега-3 мастни киселини, NAC, витамин D и мелатонин — са показали в клинични изпитвания, че намаляват болката и възпалението, свързани с ендометриозата. Въпреки че не заместват медицинското лечение, те могат да го допълнят, особено в периода между активните цикли на лечение.

В: Колко време да опитвам да заченат по естествен път при ендометриоза, преди да премина към ин витро оплождане?

О: Насоките на ESHRE препоръчват на жени с ендометриоза и без други установени фактори за проблеми с плодовитостта да се предложи 12-месечен период на опити за естествено зачеване, ако са под 35 години (6 месеца, ако са над 35 години), или по-ранно преминаване към ин витро оплождане в зависимост от тежестта на заболяването, възрастта и факторите, свързани с партньора. Това решение изисква индивидуална оценка от специалист.

В: Възможно ли е ин витро оплождане с донорска яйцеклетка при жени с тежка ендометриоза?

О: Да — при жени със силно намален яйчников резерв вследствие на ендометриоза и/или множество операции ин витро оплождането с донорска яйцеклетка (от здрав донор) може да заобиколи ограничението, свързано с яйчниковия резерв, и да доведе до отлични нива на забременяване. Този метод е законен и широко практикуван в цяла Европа.

Заключение: информирани, уверени и подкрепени

Ендометриозата и плодовитостта са тясно свързани, но ендометриозата не означава безплодие. При точна диагноза, подходящо лечение, оптимизиране на плодовитостта и подкрепа от специалист повечето жени с ендометриоза, които желаят да заченат, ще успеят. Пътят може да е по-сложен от очакваното — но е преодолим.

Conceive Plus подкрепя двойките през всеки етап от този път — от нежния към тялото лубрикант за плодовитост, безопасен за сперматозоидите, до хранителната основа, осигурена от комплексни хранителни добавки за плодовитост, съобразени с предизвикателствата на опитите за зачеване при сложна здравна история.