Ендометриоза и плодовитост: Разбиране на състоянието и вашите възможности за лечение

Ендометриозата засяга приблизително 190 милиона души по света — около 10% от жените и момичетата в репродуктивна възраст. Въпреки разпространението си, тя остава едно от най-недоразбраните, недиагностицирани и недостатъчно лекувани състояния в медицината. Средно жените в Европа чакат 7–10 години от появата на симптомите до получаване на правилна диагноза. За тези, които се надяват да започнат или разширят семейството си, това забавяне в диагностиката може да има сериозни последици за плодовитостта.

В това изчерпателно ръководство разглеждаме какво е ендометриозата, как влияе на плодовитостта, диагностичния процес и пълния набор от възможности за лечение и репродуктивни опции, налични днес. Независимо дали наскоро сте получили диагноза, подозирате, че може да имате състоянието, или преминавате през лечение за плодовитост с известна диагноза, тази статия има за цел да ви даде знанията да се застъпвате за себе си и да работите ефективно с вашия медицински екип.

Какво е ендометриоза? Основите обяснени

Ендометриозата е хронично възпалително заболяване, характеризиращо се с наличието на тъкан, подобна на ендометриума — тъкан, която прилича на лигавицата на матката (ендометриума) — растяща извън маточната кухина. Тази тъкан може да се имплантира върху яйчниците, фалопиевите тръби, външната повърхност на матката, червата, пикочния мехур, перитонеума (лигавицата на коремната кухина) и, в редки случаи, дори на по-отдалечени места.

Подобно на маточната лигавица, ендометриотичните импланти реагират на хормоналните колебания по време на менструалния цикъл — растат през фоликуларната фаза и се отделят по време на менструация. Но за разлика от ендометриума, който се отделя през шийката на матката по време на цикъл, тази разположена на неправилно място тъкан няма път за изход. Резултатът е локално възпаление, образуване на белези (адхезии) и, върху яйчниците, развитие на ендометриоми — кисти, пълни със стара менструална кръв („шоколадови кисти“).

Точната причина за ендометриозата остава спорна. Най-широко приетата теория е „ретроградна менструация“ — менструална кръв, която тече обратно през фалопиевите тръби в тазовата кухина — но това не обяснява напълно състоянието, тъй като ретроградната менструация е честа, но не всички жени развиват ендометриоза. Настоящите доказателства сочат към сложна взаимовръзка между генетична предразположеност, имунна дисфункция, хормонални фактори и влияния от околната среда.

Как ендометриозата влияе на плодовитостта

Ендометриозата е свързана с намалена плодовитост, въпреки че връзката е сложна и варира значително в зависимост от тежестта на заболяването, местоположението и индивидуалните фактори. Приблизително 30–50% от жените с ендометриоза изпитват затруднения при забременяване, а ендометриозата се открива при 20–50% от жените, изследвани за безплодие.

Механизмите, чрез които ендометриозата уврежда плодовитостта, са многобройни и взаимосвързани:

Деформирана тазова анатомия

При умерена до тежка ендометриоза (стадий III–IV според класификацията на ASRM) срастванията могат да деформират или блокират фалопиевите тръби, правейки физически невъзможно яйцеклетката да пътува от яйчника до матката. Срастванията могат също да задържат яйчниците прилепени към матката или червата, което пречи на освобождаването на фоликула и улавянето му от фимбриите (пръстовидните израстъци в края на фалопиевата тръба).

Ендометриоми и яйчников резерв

Ендометриомите върху яйчниците са особено притеснителни за плодовитостта. Възпалителната среда в и около тези кисти е токсична за съседните яйчникови фоликули, а хирургичното отстраняване на ендометриомите носи риск от случайно премахване на здраво яйчниково тъкан. Изследванията последователно показват, че жените с ендометриоми имат по-нисък яйчников резерв (измерван чрез анти-Мюлеров хормон, AMH) в сравнение с възрастово съпоставими контролни групи, и че яйчниковият резерв може да намалее допълнително с всяка хирургична интервенция.

Възпалителната среда

Дори при ранна ендометриоза без значителни анатомични деформации, хроничната възпалителна среда, създадена от активните ендометриозни импланти, може да увреди плодовитостта чрез множество механизми:

• Повишени нива на възпалителни цитокини (особено IL-6, TNF-α и простагландини) в перитонеалната и фоликуларната течност могат да бъдат токсични за яйцеклетките и ембрионите
• Натуралните клетки убийци (NK клетки) в перитонеалната течност са необичайно повишени и могат да атакуват сперматозоидите и ембрионите
• Маточната рецептивност (т.нар. „прозорец на имплантацията“) може да бъде променена, което прави ендометриума по-малко гостоприемен за имплантация на ембриона
• Оксидативният стрес е повишен, което може да увреди ДНК на яйцеклетката и да намали качеството ѝ

Променена функция на тръбите

Дори когато фалопиевите тръби изглеждат анатомично непокътнати, ендометриозата може да наруши тяхната функция. Цилиите (косъмоподобни структури, които придвижват яйцеклетката към матката) могат да бъдат увредени от възпалителната среда, което намалява ефективността на транспорта на яйцеклетката.

Диагноза: Предизвикателството да получиш отговори

Диагностицирането на ендометриоза остава едно от най-големите предизвикателства при това състояние. „Златният стандарт“ за диагноза изисква лапароскопия — хирургична процедура под обща анестезия — с хистологично (тъканно) потвърждение. Неинвазивните диагностични методи се подобряват, но все още не са достатъчно надеждни, за да поставят или изключат окончателно диагнозата.

Основните диагностични подходи включват:

Ултразвук

Трансвагинален ултразвук, извършен от опитен сонограф, може да открие ендометриоми на яйчниците и, в ръцете на експерт, да идентифицира признаци на дълбоко инфилтрираща ендометриоза, засягаща червата или пикочния мехур. Въпреки това, стандартният ултразвук не може да визуализира повърхностна перитонеална ендометриоза и нормален ултразвук не изключва диагнозата.

MRI

MRI е по-добър от ултразвук за характеризиране на сложна или дълбока ендометриоза и е ценен за хирургично планиране при напреднали случаи. Въпреки това, не се използва рутинно за първоначална диагноза.

Кръвни изследвания

CA-125 е кръвен маркер, който е повишен при някои жени с ендометриоза, особено при по-обширно заболяване. Той не е достатъчно чувствителен или специфичен, за да бъде надежден диагностичен тест, но много високи нива в комбинация с други симптоми могат да насочат към по-ранно хирургично изследване.

Лапароскопия

Диагностичната лапароскопия позволява директно визуализиране на таза и перитонеалната кухина, давайки възможност на хирурга да види, вземе биопсия и — ако има необходимите умения и ресурси — да лекува ендометриозни лезии едновременно. В Европа центровете за ендометриоза все по-често препоръчват ексцизионна хирургия (пълно отстраняване на лезиите) вместо аблация (изгаряне/унищожаване на лезиите) за по-добри дългосрочни резултати.

Възможности за лечение на безплодие, свързано с ендометриоза

Лечението на безплодието, свързано с ендометриоза, изисква внимателна индивидуализация въз основа на тежестта на състоянието, възрастта на жената, овариалния резерв, фертилността на партньора и личните предпочитания. Европейските насоки (ESHRE) предоставят рамка, но пътищата на лечение варират значително между страните.

Хирургия при ендометриоза

Хирургичното отстраняване на ендометриозни лезии, сраствания и ендометриоми може да подобри естествената фертилност в определени ситуации:

• При ендометриоза стадий I/II голям метаанализ (Канадското сътрудническо проучване) установи, че лапароскопското отстраняване на минимална до лека ендометриоза значително подобрява бременността в сравнение само с диагностична лапароскопия
• При ендометриоза стадий III/IV с блокиране на тръбите или тежки сраствания, операцията може да възстанови нормалната анатомия и да позволи естествено зачеване в някои случаи
• При ендометриоми решението за операция е сложно — хирургията подобрява достъпа до фоликулите по време на IVF, но може да намали овариалния резерв; настоящите насоки на ESHRE препоръчват да не се оперира само с цел подобряване на IVF резултатите, освен ако кистата не е симптоматична или расте

Асистирана репродукция

IVF все по-често е препоръчвано като първа линия на лечение за жени с по-напреднала ендометриоза, по-възрастни или с намален овариален резерв. Въпреки че ендометриозата е свързана с малко по-ниски успехи при IVF в сравнение с други диагнози, много жени с ендометриоза постигат успешни бременности чрез IVF:

• Протоколите за контролирана овариална стимулация може да се наложи да бъдат променени при жени с намален овариален резерв
• Предварително лечение с GnRH аналози (обикновено 3–6 месеца) преди IVF е показало подобряване на имплантационните проценти в някои изследвания, въпреки че това остава предмет на дебат
• Използването на предимплантационно генетично тестване (PGT-A) за селекция на евплоидни (хромозомно нормални) ембриони може да подобри процента на живородени при по-възрастни жени с ендометриоза
• Трансфер на замразени ембриони (FET) в модифициран цикъл може да оптимизира ендометриалната среда за имплантация

IUI (интраутеринна инсеминация)

IUI с овариална стимулация може да е подходяща за жени със стадий I/II ендометриоза, проходими тръби и адекватен яйчников резерв, особено като по-малко инвазивна стъпка преди IVF. Процентите на успех при ендометриоза са по-ниски в сравнение с необяснимо безплодие, а повечето европейски насоки препоръчват преминаване към IVF, ако IUI не е успешна след 3–4 цикъла.

Начин на живот и допълнителни подходи

Въпреки че промените в начина на живот не могат да излекуват ендометриозата, има все повече доказателства, че определени подходи могат да намалят симптомите и да подпомогнат общото репродуктивно здраве:

Противовъзпалителна диета

Диета, богата на омега-3 мастни киселини (мазна риба, ленено семе, орехи), антиоксиданти (цветни плодове и зеленчуци) и фибри, като се намалява консумацията на червено месо, трансмазнини и рафинирани въглехидрати, е свързана с по-нисък риск от ендометриоза и намалена тежест на симптомите според епидемиологични изследвания. Въпреки че не е лечение, оптимизирането на диетата подпомага общото здраве и може да намали възпалителното натоварване.

Хранителни добавки

Няколко добавки са изследвани при ендометриоза:

• N-ацетил цистеин (NAC): Малко италианско проучване установи, че NAC е по-добър от плацебо за намаляване на размера на ендометриомата; необходима е допълнителна изследователска работа
• Витамин D: Дефицитът е често срещан при ендометриоза; адекватните нива могат да подпомогнат имунната регулация
• Омега-3 мастни киселини: Намаляват простагландините и възпалителните цитокини; няколко изследвания показват намаляване на болката, свързана с ендометриозата
• Магнезий: Може да намали маточните спазми и болка; много жени с ендометриоза имат дефицит

Често задавани въпроси

Мога ли да забременея естествено с ендометриоза?

Да — много жени с ендометриоза забременяват естествено. Вероятността за естествено зачеване зависи значително от стадия и местоположението на заболяването, възрастта ви и яйчниковия ви резерв. Жените със стадий I/II ендометриоза (лека до умерена) под 35 години с добър яйчников резерв имат разумни шансове за естествено зачеване. Хирургичното лечение на ендометриозата, особено при стадий I/II, може да подобри естествената фертилност. При жени с по-напреднало заболяване, по-голяма възраст или намален яйчников резерв, може да се препоръча по-бързо асистирана репродукция.

Как ендометриозата влияе на качеството на яйцеклетките?

Ендометриозата е свързана с намалено качество на яйцеклетките чрез няколко механизма: възпалителната перитонеална среда създава оксидативен стрес, който може да увреди ДНК на яйцеклетките; ендометриомите върху яйчниците директно увреждат съседните фоликули; и повишените нива на определени възпалителни маркери във фоликуларната течност могат да нарушат узряването на ооцитите. Добрата новина е, че антиоксидантните добавки (CoQ10, витамин Е, С) могат частично да намалят оксидативното увреждане на яйцеклетките, а ин витро с внимателни протоколи за стимулация може да извлече жизнеспособни яйцеклетки при повечето жени с ендометриоза.

Трябва ли да се оперирам преди да опитам ин витро?

Това е един от най-дискутираните въпроси в репродуктивната ендокринология. Настоящите насоки на ESHRE препоръчват, че яйчниковите ендометриоми не трябва да се оперират само с цел подобряване на резултатите от ин витро, тъй като операцията намалява яйчниковия резерв без да подобрява последователно успеха на ин витро. Въпреки това, ако ендометриомът е симптоматичен, расте или е много голям (>4 см), операцията може да бъде показана. При дълбоко инфилтрираща ендометриоза хирургичното отстраняване в специализиран център преди ин витро може да подобри имплантационните проценти. Това решение трябва да бъде индивидуализирано с опитен специалист по репродукция.

Винаги ли ендометриозата се влошава без лечение?

Не. Ендометриозата има променлив естествен ход. Някои жени имат стабилно заболяване в продължение на много години без лечение, докато други изпитват прогресия. Изследвания показват, че при около една трета от нелекуваните жени заболяването регресира; при друга една трета остава стабилно; а при останалата една трета прогресира. Хормоналното лечение (GnRH аналози, противозачатъчни хапчета, прогестини) потиска активността на заболяването и предотвратява прогресията по време на лечението, но заболяването обикновено се повтаря след спиране на медикаментите.

Имам ендометриоза и ми казаха, че яйчниковият ми резерв е нисък. Какви са моите възможности?

Нисък яйчников резерв (обикновено отразен в ниски нива на AMH и нисък брой антрални фоликули) е често срещан при жени с ендометриоза, особено при тези, които са имали предишна операция на яйчниците. Възможностите включват: ин витро оплождане с персонализирани протоколи за стимулация, предназначени за нискочувствителни жени; обмисляне на съхранение на яйцеклетки (замразяване на яйцеклетки преди лечение), ако не се желае незабавно забременяване; използване на донорски яйцеклетки (от анонимен или познат донор), ако собствените яйцеклетки не са достатъчни за ин витро; или в някои случаи разглеждане на опция за осиновяване на ембриони. Ако нивото на AMH е ниско и планирате семейство, е важно да обсъдите времето спешно със специалист по репродукция, тъй като яйчниковият резерв може да намалява с времето.

Може ли ендометриозата да причини спонтанен аборт?

Връзката между ендометриозата и риска от спонтанен аборт е тема на продължаващи изследвания. Някои проучвания предполагат леко повишен риск от спонтанен аборт при жени с ендометриоза, вероятно свързан с променена маточна рецептивност, имунна дисрегулация и проблеми с качеството на ембриона. Въпреки това, доказателствата не са последователни във всички изследвания. Жените с ендометриоза, които имат повтарящи се спонтанни аборти, трябва да бъдат изследвани за всички стандартни причини за повтарящи се аборти, както и за специфични фактори, свързани с ендометриозата.

Каква е разликата между ендометриоза и аденомиоза и влияе ли аденомиозата също на плодовитостта?

Ендометриозата включва тъкан, подобна на ендометриума, извън матката; аденомиозата включва растеж на ендометриална тъкан в мускулната стена на матката (миометриума). Двете състояния често съществуват заедно. Аденомиозата все по-често се признава като причина за намалени нива на имплантация и повтарящи се спонтанни аборти. Тя може да бъде открита чрез трансвагинално ултразвуково изследване или ЯМР. Възможностите за лечение на аденомиоза, засягаща плодовитостта, са ограничени; някои данни показват, че хирургичното отстраняване на фокална аденомиоза може да подобри резултатите от IVF, а предхождащото лечение с GnRH аналози може да подобри маточната среда преди трансфер на ембрион.

Има ли в Европа центрове за ендометриоза с отлична репутация, към които да се обърна?

Да. Европейската лига по ендометриоза (EEL) и ESHRE препоръчват лечение в специализирани центрове за ендометриоза, особено при сложни случаи. Тези центрове съчетават експертиза в хирургичното отстраняване, репродуктивната медицина, гастроентерологията (за ендометриоза на червата) и урологията (за засягане на пикочните пътища). Германия, Белгия, Франция, Италия и Нидерландия имат особено добре развити мрежи от специалисти по ендометриоза. Търсенето на лечение в специализиран център, а не в общ гинекологичен кабинет, може да направи значителна разлика за жени с умерена до тежка ендометриоза.

Ще излекува ли бременността моята ендометриоза?

Бременността не лекува ендометриозата. Въпреки че хормоналната среда по време на бременност (особено продължително високите нива на прогестерон) често води до временно потискане на активността на ендометриотичните лезии, и някои жени съобщават за подобрение на симптомите по време и след бременността, ендометриозата обикновено се връща след раждането и възобновяването на менструацията. Съветът „забременей, за да излекуваш ендометриозата“, който някои жени все още получават, е остарял и неефективен.

Какви ресурси за подкрепа са налични за пациенти с ендометриоза в Европа?

Съществуват няколко отлични ресурса за европейски пациенти. Европейският алианс по ендометриоза и националните пациентски организации (като Endometriosis UK във Великобритания, Endometriose Vereinigung Deutschland в Германия и EndoFrance във Франция) предоставят информация, групи за подкрепа и застъпничество. Ръководството за пациенти на ESHRE за ендометриоза, достъпно безплатно на уебсайта на ESHRE, е отличен ресурс, базиран на доказателства. Онлайн общностите също могат да осигурят ценна подкрепа от връстници, но не трябва да заместват медицинските съвети.