Ендометриоза и фертилитет: Всичко, което трябва да знаете за забременяването при ендометриоза

Ендометриозата и фертилитетът са тясно свързани. До 50% от жените с ендометриоза изпитват затруднения при забременяване - въпреки това много от тях забременяват естествено или с помощ. Това ръководство разглежда подробно как ендометриозата влияе върху фертилитета, кои лечения подобряват резултатите, кои добавки подпомагат зачеването и как Conceive Plus може да има роля във вашето пътуване.

Какво представлява ендометриозата и как влияе върху фертилитета?

Ендометриозата е състояние, при което тъкан, подобна на маточната лигавица (ендометриума), расте извън матката - обикновено върху яйчниците, фалопиевите тръби и перитонеума на малкия таз. Тази тъкан реагира на хормоналните цикли по същия начин като маточната лигавица, причинявайки възпаление, белези и сраствания, които постепенно могат да засегнат репродуктивната анатомия и функция.

Приблизително 10% от жените в репродуктивна възраст по света имат ендометриоза - около 190 милиона жени в световен мащаб. Въпреки разпространението ѝ средното време от появата на симптомите до поставянето на диагнозата все още е 7-10 години в много държави, което означава, че много жени откриват ендометриозата си едва при изследване на проблеми със забременяването.

Как влиянието на ендометриозата върху фертилитета варира според стадия:

• Стадий I-II (минимална/лека): Влиянието върху фертилитета е по-малко структурно, но възпалителните медиатори в перитонеалната течност могат да влошат качеството на яйцеклетките, функцията на сперматозоидите и имплантацията на ембриона. Дори при минимална ендометриоза месечната вероятност за забременяване може да е по-ниска (2-10% на цикъл в сравнение с 15-25% при фертилни двойки).
• Стадий III-IV (умерена/тежка): По-вероятно е да са налице овариални ендометриоми (кисти), значителни сраствания и анатомична деформация на фалопиевите тръби. Това може физически да възпрепятства взаимодействието между сперматозоида и яйцеклетката и преноса на ембриона.

Основни механизми, чрез които ендометриозата влошава фертилитета:

• Повишени нива на възпалителни цитокини в перитонеалната течност, увреждащи яйцеклетките и сперматозоидите
• Намален овариален резерв (ендометриомите могат да увредят заобикалящата яйчникова тъкан)
• Нарушена функция на фалопиевите тръби и улавяне на яйцеклетката след овулация
• Променена рецептивност на ендометриума (по-ниски нива на имплантация дори при ин витро оплождане)
• По-високи нива на фрагментация на ДНК на сперматозоидите при мъжете партньори, изложени на възпалителна среда в малкия таз

Диагностициране на ендометриоза: Какво да очаквате

Златният стандарт за диагностика е лапароскопията - минимално инвазивна операция, която позволява директно визуализиране и биопсия на ендометриална тъкан. Въпреки това някои центрове вече приемат клинична диагноза, подкрепена от трансвагинална ехография (особено при овариални ендометриоми и дълбоко инфилтрираща ендометриоза) и ЯМР, което позволява лечението да започне без незабавна операция.

Кръвните маркери (CA-125) имат ниска чувствителност за ендометриоза и не са надеждни диагностични инструменти. Активно се изследват неинвазивни тестове за биомаркери, но все още няма такива, които да са широко достъпни.

Възможности за лечение на ендометриоза и проблеми с фертилитета

Лечението зависи от стадия, симптомите и индивидуалните цели по отношение на фертилитета:

Хирургично лечение: Лапароскопското изрязване (отстраняване) на ендометриозните огнища се свързва с подобрени резултати по отношение на фертилитета при заболяване в I-II стадий. При III-IV стадий отстраняването на срастванията и ендометриомите може да възстанови анатомичната функция. Хирургичната намеса обаче крие риск от намаляване на яйчниковия резерв - особено при ендометриоми на яйчниците. Опитният хирург, който използва внимателна техника (изрязване вместо аблация/изгаряне), минимизира този риск.

Вътрематочна инсеминация: При лека ендометриоза и проходима маточна тръба вътрематочната инсеминация, съчетана с овариална стимулация, показва умерена полза (ниво на забременяване 10-15% на цикъл). Тя е по-малко инвазивна от ин витро оплождането и е подходяща като първа стъпка при по-млади жени с лека форма на заболяването.

Ин витро оплождане: Най-ефективната възможност за асистирана репродукция при жени с умерена до тежка ендометриоза. Ин витро оплождането преодолява много от анатомичните пречки, създавани от ендометриозата. Ендометриозата обаче се свързва с малко по-ниски нива на успех при ин витро в сравнение с общата популация - което подчертава защо оптимизирането на качеството на яйцеклетките и рецептивността на ендометриума преди ин витро е особено важно при тази група.

Медикаментозно потискане: Хормоналните лечения (агонисти на GnRH, противозачатъчни таблетки, прогестерон) потискат активността на ендометриозата, но по своята същност са контрацептивни - потискат овулацията и не могат да се използват при активни опити за забременяване. При някои протоколи се прилага кратък курс на потискащо лечение преди стимулация за ин витро, за да се намали възпалителната среда.

Хранене и хранителни добавки при ендометриоза и проблеми с фертилитета

Ендометриозата по същество е възпалително състояние. Най-ефективните хранителни и допълващи интервенции при ендометриоза и проблеми с фертилитета са насочени към системното възпаление, оксидативния стрес и хормоналния баланс:

Противовъзпалителна диета:

• Омега-3 мастни киселини (мазна риба, ленено семе, орехи) — доказано намаляват простагландина E2, ключов възпалителен медиатор при ендометриозата
• Изобилие от зеленчуци и плодове (антиоксидантите намаляват оксидативното увреждане на фоликулите)
• Ограничаване на червеното и преработеното месо (противовъзпалителна арахидонова киселина)
• Ограничаване на трансмазнините и рафинираните захари
• Кръстоцветни зеленчуци (броколи, кейл) — подпомагат метаболизма на естрогена чрез индол-3-карбинол

Ключови добавки при ендометриоза и за фертилитета:

• N-ацетилцистеин (NAC): Особено забележителна добавка при ендометриоза. Италианско рандомизирано контролирано проучване от 2013 г. установява, че NAC (600 mg 3 пъти дневно в продължение на 3 месеца) води до регресия на кистите при 21,8% от пациентките с ендометриоми срещу 0% в плацебо групата, а 24% от пациентките, приемали NAC, забременяват спонтанно срещу 0% в плацебо групата. Механизъм: мощен антиоксидант, който намалява възпалителния растеж на лезиите.
• Омега-3 (EPA/DHA): 2–3 g/ден намаляват възпалителните простагландини и могат да забавят прогресията на ендометриозата.
• Мелатонин: Има силно антиоксидантно действие, специфично в перитонеалната течност. Проучванията показват, че мелатонинът (10 mg/ден) намалява болката и възпалителните маркери при ендометриоза.
• Витамин D: Недостигът му е особено често срещан при пациентки с ендометриоза и корелира с тежестта на заболяването. Оптимизирането на нивата на витамин D подпомага както имунната регулация, така и фертилитета.
• Магнезий: Намалява спазмите на гладката мускулатура и има лек противовъзпалителен ефект. Особено подходящ е при дисменорея, свързана с ендометриоза.
• Ресвератрол: При предклинични проучвания потиска пролиферацията на ендометриалните клетки. Макар че данните от проучвания при хора са ограничени, той показва потенциал като средство срещу ендометриозата.

Ендометриоза, яйчников резерв и AMH

Яйчниковите ендометриоми (кисти от ендометриоза върху яйчниците) са особен повод за безпокойство по отношение на фертилитета. Те директно увреждат заобикалящата ги яйчникова кора, като намаляват запаса от примордиални фоликули. Повтарящите се операции при рецидивиращи ендометриоми допълнително увеличават този риск.

Жените с ендометриоми обикновено имат по-ниски нива на AMH в сравнение с връстничките си без ендометриоми — AMH е основният маркер за яйчниковия резерв. Това има важни последици:

• Поставете фертилитета си на по-ранен приоритет, ако имате ендометриоми (не отлагайте, ако планирате да опитате)
• Обсъдете замразяването на яйцеклетки със своя специалист, ако имате ендометриоми и все още не сте готови да забременеете
• Внимателно преценявайте хирургичната намеса — операцията при ендометриоми на яйчниците крие реален риск за яйчниковия резерв, а някои специалисти препоръчват наблюдение на малки ендометриоми при пациентки, желаещи да запазят фертилитета си, вместо операция

Естествено справяне с ендометриозата: Допълващи подходи

Макар че ендометриозата обикновено изисква медицинско лечение, допълващите подходи могат съществено да намалят възпалението и да подобрят качеството на живот:

• Акупунктура: Множество проучвания показват намаляване на болката при ендометриоза при редовна акупунктура. Съществуват данни и за подобрени резултати по отношение на фертилитета при пациентки с ендометриоза, подлагащи се на инвитро оплождане.
• Диета с ниско съдържание на FODMAP: Много пациентки с ендометриоза имат и симптоми, подобни на тези при синдрома на раздразненото черво. Пробна елиминационна диета може да помогне за установяване на хранителните тригери.
• Тазова физиотерапия: Особено ценна при свързана с ендометриозата дисфункция на тазовото дъно, диспареуния и възстановяване след операция.
• Намаляване на стреса: Хроничният стрес засилва възпалителните сигнални пътища, свързани с ендометриозата. Подходите за ума и тялото (осъзнатост, йога, когнитивно-поведенческа терапия) са доказани допълващи методи.

Често задавани въпроси за ендометриозата и фертилитета

Може ли да забременеете по естествен път при ендометриоза?

Да — много жени с ендометриоза, особено със стадий I-II, забременяват по естествен път. Стадият и локализацията на заболяването, възрастта, продължителността на безплодието и качеството на спермата влияят върху вероятността. Винаги си струва първо да се направят опити за естествено зачеване (при условие че фалопиевите тръби са проходими), преди да се премине към асистирана репродукция.

Влияе ли ендометриозата върху качеството на яйцеклетките?

Да. Възпалителната среда, свързана с ендометриозата, повишава нивата на реактивните кислородни видове във фоликуларната течност, което може да наруши узряването и качеството на яйцеклетките. Приемът на антиоксиданти (CoQ10, витамини C+E, селен, NAC) е насочен към този механизъм.

Трябва ли да лекувам ендометриозата, преди да започна опити за зачеване?

Това зависи от стадия и симптомите. За жени със стадий I-II без структурни изменения някои специалисти по фертилитет препоръчват директно да се пристъпи към вътрематочна инсеминация (IUI) или естествени опити за зачеване, вместо операция. При жени с ендометриоми или значителни сраствания лапароскопската операция, извършена от опитен хирург, специализиран в ексцизията, може да подобри шансовете за спонтанно зачеване и резултатите от инвитро оплождането. Обсъдете индивидуалното съотношение между ползите и рисковете със специалист по фертилитет, опитен в лечението на ендометриоза.

Връща ли се ендометриозата след операция?

Честотата на рецидиви на ендометриозата след операция е приблизително 20–40% в рамките на 5 години. Хормоналното потискане след операция намалява риска от рецидив, но има контрацептивен ефект. Жените, които искат да заченат скоро след операцията, трябва внимателно да обсъдят времето със своя специалист.

Може ли NAC да помогне при ендометриоза?

Италианското рандомизирано контролирано проучване от 2013 г., което показва намаляване на кистите и спонтанни зачевания при прием на NAC, е обнадеждаващо. NAC (1 800 mg/ден) е евтин и безопасен. Макар че не трябва да замества медицинското лечение, той е разумно допълнение за жени с лека до умерена ендометриоза. Обсъдете това със своя специалист.

Как ендометриозата влияе върху успеваемостта при ин витро оплождане?

Ендометриозата се свързва с по-ниски нива на успех при ин витро оплождане в сравнение с необяснимото безплодие — поради по-малкия брой яйцеклетки (ако е засегнат яйчниковият резерв), влошеното качество на яйцеклетките и намалената рецептивност на ендометриума. Въпреки това, при подходяща овариална стимулация и внимание към подготовката на матката много жени с ендометриоза постигат успешни резултати от ин витро оплождането.

Трябва ли да отстраня ендометриома преди ин витро оплождане?

Това е един от най-спорните въпроси в репродуктивната медицина. Отстраняването на ендометриома крие риск от увреждане на околната яйчникова тъкан и понижаване на AMH. Настоящите насоки на ESHRE предполагат, че ендометриоми под 3–4 cm могат да бъдат оставени на място при ин витро оплождане; по-големите кисти може да налагат операция. Важно е да се отбележи, че техниката на хирурга има огромно значение — ако се налага операция, потърсете специалист по хирургично лечение на ендометриоза.

Причинява ли ендометриозата спонтанен аборт?

Ендометриозата се свързва с малко по-високи нива на спонтанни аборти, вероятно поради влошено качество на ембрионите и нарушена рецептивност на ендометриума. Фрагментацията на ДНК на сперматозоидите (повишена при мъжете, чиито партньорки имат тежка ендометриоза) също допринася за ранна загуба на бременността. Важно е да се оптимизира здравето и на двамата партньори.

Коя е най-добрата диета при ендометриоза и за забременяване?

Противовъзпалителна диета с много омега-3 мастни киселини, зеленчуци, зехтин и пълнозърнести храни — и с малко червено месо, трансмазнини и рафинирана захар. Кръстоцветните зеленчуци подпомагат метаболизма на естрогена. Някои жени имат полза от пробен безглутенов режим (при подгрупа пациентки с ендометриоза се наблюдава и нецьолиакийна чувствителност към глутен).

Ендометриозата наследствена ли е?

Да — роднините от първа степен на жени с ендометриоза имат 5–7 пъти по-висок риск. Ако майка ви или сестра ви има ендометриоза, е оправдано да се предприеме проактивно изследване, вместо да се чакат години за диагноза.